AnhangueraUberlandia/MG

Ficha de Anamnese Odontológica

Preencha o formulário para realizar seu cadastro e agilizar o atendimento.

1. Identificação do Paciente
Por favor, preencha seus dados pessoais.
2. Filiação e Responsável
3. Endereço e Contato
4. Contato de Emergência
5. Questionário de Saúde (Anamnese)
Suas respostas são confidenciais e fundamentais para um tratamento seguro.
6. Agendamento
Selecione a data para o primeiro atendimento.
7. Assinatura e Consentimento
Leia o termo e assine no campo abaixo.

Eu, o paciente ou responsável legal, autorizo a realização do exame clínico e declaro que as informações fornecidas são verdadeiras. Autorizo também a execução dos procedimentos odontológicos necessários, ciente dos benefícios e possíveis riscos. Concordo que meus dados e imagens (fotos, radiografias) sejam utilizados para fins acadêmicos e científicos, preservando minha identidade. Estou ciente que a ausência não justificada a duas consultas consecutivas implicará em alta por abandono de tratamento. Este consentimento pode ser revogado a qualquer momento.